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认识:边缘型人格障碍
来源:psyc.com.cn | 作者:董利军 | 发布时间: 106天前 | 799 次浏览 | 分享到:
边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder,BPD)是一种常见的精神障碍,在青少年人群中,常常被误诊为双相障碍和抑郁症。青少年人群中,抑郁症的患病率约为2%左右,双相障碍的患病率只有0.7%,而BPD患病率高达3-5%左右。女性明显多于男性,约80%的BPD患者为女性。

边缘型人格障碍


边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder,BPD)是一种常见的精神障碍,在青少年人群中,常常被误诊为双相障碍和抑郁症。


青少年人群中,抑郁症的患病率约为2%左右,双相障碍的患病率只有0.7%,而BPD患病率高达3-5%左右。女性明显多于男性,约80%的BPD患者为女性。


如果没有被及早识别和治疗,BPD的后果很严重。


患者的社会功能会严重受损,有超过80%的患者有过自杀想法和自伤行为。


自杀未遂者在接下来1年有25.6%会选择再次自杀;总体自杀死亡率为0.6%,而我国普通人群的自杀率只有4.16/10万(城市)和7.04/10万(农村)。


我国精神医学界曾一度认为我们国家没有BPD,在精神障碍的诊断系统中甚至都没有纳入这个诊断分类,以至于很多精神科医生无法识别和治疗BPD。

BPD的临床特征


BPD属于人格障碍的一种,青春期BPD的临床表现如下:


1.被抛弃感


青少年常常担心别人不喜欢自己、不欢迎自己,从而要抛弃或远离自己,他们非常恐惧和回避这种“被抛弃”体验,会敏锐捕捉对方的一言一行,甚至一个微表情;


要么刻意疏远、攻击对方,不建立更深的关系,要么特别依赖、讨好对方;


更为常见的是疏远、攻击、讨好、依赖交替或同时出现。


有时候为了避免被抛弃和被不喜欢的体验,青少年会故意将自己变糟糕,以远离关系或博得关注,例如生病、不上学、自伤。


这是BPD的核心症状之一。


2.关系不稳定


青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待关系中的他人,一会认为对方是最完美的“天使”,一会儿又将对方贬低的一无是处。


因此,不稳定的人际关系成为他们稳定的特征,易有冲突,甚至常常经历霸凌和侮辱,这些创伤又会成为理想化和贬低化的新素材。


有部分青少年在家庭之外采用回避疏离模式,在家庭内部是攻击模式,与家人冲突较多。


3.自我紊乱


他们不确定自己是一个怎样的人。


有可能在取得一些成绩和关注之后对自己非常满意和自信,也会在失败,甚至别人的一个不经意的眼神之后,觉得自己非常糟糕。


他们对自我认同的不稳定可反应在外表、穿着、性身份、体重、成绩、才艺等多种身份象征上,例如,异性或中性着装、烫染色彩或造型鲜明的发型、纹身或者鼻环唇环、身材焦虑、贪食或厌食等。


上述的表现并不持续,通常与内在身份认同不稳定时强烈的负面情绪有关。


4.易愤怒


他们对拒绝或者想象的拒绝特别敏感,会有被轻视、看低、讨厌、背叛或抛弃感,会用激烈的语言或者行为表达攻击或者愤怒。


因此,常常表现为发脾气,甚至毁物或攻击他人


5. 易冲动


他们特容易冲动,冲动的结果导致损失或者伤害才能算BPD的症状,因为正常青少年也常有冲动。


例如,一次性购买超过实际需要的物品,轻易发生性关系,吃大量的药物或者滥用药物,暴饮暴食,伤害他人或毁坏重要物品等。


6.自我伤害


他们会反复出现自我伤害,最常见的是切割伤、打自己、熬夜、暴饮暴食等,目的是让自己出现痛苦的体验。


自我伤害是为了获得别人的关注、抵抗被抛弃的恐惧,或者是为了缓解和转移其他负面的情绪,或者是为了得到积极正向情绪(部分伤害会成瘾,在疼痛中会有快感)。


7.自杀意念和行为


绝大部分患者都出现过自杀意念,很多患者尝试过自杀


大部分青少年的自杀意念或行为带有威胁性,常在遭受外就压力或者情绪压力下出现,为了缓解和应对压力,或者为了解决现实的人际困难。


患者的自杀行为带有冲动性,约10%的青少年BPD尝试过自杀。


8.情绪不稳定


他们的情绪极端不稳定,可以在很短时间由大笑、快乐、疯狂转入到消极、空虚、无聊、恐惧、紧张,或突然从亲近变的疏远,由温和变的愤怒,让人捉摸不定。


9.空虚感


他们会阶段性或者持续性地体验到孤独感和空虚感,渴望得到他人理解,又害怕他人不接纳自己,混乱的人际关系又加重他们的空虚和孤独。


他们为了缓解这种孤独和空虚,常常快速和他人建立关系,又很快解散或者冲突不断;或者用自我伤害来缓解孤独和空虚;或者沉迷于网络的虚拟世界,一方面可以缓解空虚,一方面可以回避现实的人际压力。


10.偏执与解离


他们在外界压力下会出现短暂的精神病性症状,例如考试失败、失恋、疫情封控、家庭暴力、父母离异等事件之后会出现言行紊乱,认为老师同学故意针对自己、封控在家是有人蓄谋加害、父母不是亲生的等,大部分患者在压力解除之后或者持续不久后,症状即缓解。常常被误诊为精神分裂症。


还有部分青少年,在极端情绪或者压力之下,出现非真实感,感觉自己不属于这个世界,周围的人都是虚拟的或者假的,或者自己和周围环境像隔了层纱。


这些感受也往往是片断性或者阶段性,与压力有关。


BPD的诊断和鉴别诊断


如果青少年与周围环境相处的过程中,反复或持续性地出现上述症状群5个及以上,持续1年以上并带来严重的社会功能受损或者主观痛苦感,则可诊断为BPD。


人格障碍的诊断中,除了反社会型人格障碍(要求18岁以上持续2年)之外,不再要求必须是18岁以上方可诊断。


青少年易可诊断,从而尽早干预和预防。


双相障碍也不稳定,抑郁症也会伤害自己。但是这两个疾病一般有明确的阶段,持续7天以上的躁狂,或者4天以上轻躁狂,或者14天以上的抑郁症状群。


BPD的自我感觉良好、冲动性购物、愤怒或者情绪低落、消极等一般不持久,变化更为极端剧烈。


双相障碍就像一辆车一会在高速上行驶,一会在乡间小道,一会进入服务区。而BPD则像在坑坑洼洼的山路上,总是颠簸不断,要么就停下,却没有服务区。BPD即使足不出户,躲在房间,也不会有持久的放松和快乐。


BPD的病因


1.生物学因素


BPD具有明显的生物学因素。全基因组关联研究显示,位于1号染色体上的二氢嘧啶脱氢酶(DPYD)及位于染色体的嗜碱性蛋白-4(PKP4)是BPD的两个标志性基因。


5-HT和DA功能紊乱。青少年群体中,携带5-HTTLPR更多者的表现出BPD特征也更多。研究显示,DA的某些等位基因的表达与BPD的临床特征有关。但是,具体的生物学机制还尚不清晰。


2.社会心理因素


(1)童年期虐待


幼年时期遭受过精神或者躯体虐待,似乎是BPD的“标配”,可以是显性的肢体暴力、性伤害或语言侮辱,也可以是隐性的心理伤害,例如家长的冷暴力、被抛弃或忽视、缺乏温情等。


(2)不良家庭环境


父母长期冲突或离异、情绪不稳定或有精神症状、物质滥用、不良教养方式等,都是青少年BPD的风险因素。


(3)个体心理因素


在不良的成长环境之下,孩子渴望得到认可和尊重,但是又无法实现,会延伸出各种“次级依恋策略”,例如哭闹、生气、愤怒、伤害、攻击等来获得想象的正性依恋体验。


孩子会发展出敏感、偏执、不稳定、焦虑等持续性感受,从而成为他的人格模式。他们对挫折和拒绝比较敏感,同样,对温柔、理解、接纳的环境也比较敏感。




BPD的治疗


1.药物治疗


目前没有可以治疗BPD的药物被推荐。但是他们极端变化的症状常常诱导医生大量使用药物。医生的无助和家长的无助,常常是青少年BPD被过度治疗的重要因素。


(1)抗抑郁药物


抗抑郁药物是最常被过度使用的药物,70-80%的BPD患者被处方抗抑郁药物。但是迄今为止,只有氟西汀在BPD中开展过随机对照研究。氟西汀与辩证行为疗法的疗效相当,但是自杀尝试率显著增高。目前,没有抗抑郁药物被推荐用于BPD。共病抑郁症,可以使用抗抑郁药,但是要注意对情绪不稳定的副作用。


(2)抗精神病药物


喹硫平是唯一一个在BPD患者中进行过安慰剂随机对照研究的抗精神病药物。150毫克/天和300毫克/天对BPD患者的社会功能、心理损害和攻击性都有中度以上的改善。该研究发现,高剂量并没有比低剂量表现出症状改善的优势。因此,小剂量的喹硫平常常被用于BPD患者,尤其是具有攻击性和偏执症状的患者。


阿立哌唑治疗BPD,尤其是青少年患者,被认为具有很好的前景。目前一项RCT正在青少年患者中开展,尚未发表结果。


(3)心境稳定剂


拉莫三嗪被应用于BPD开展过RCT研究,但是治疗效果并没有比安慰剂有优势,并不推荐。其他心境稳定剂的疗效也没有研究证据。对于青春期女性,心境稳定剂,尤其是丙戊酸钠和卡马西平,要谨慎使用。共病双相障碍者可使用心境稳定剂。


2.心理治疗


心理治疗是BPD推荐治疗方案。辩证行为疗法被认为是BPD首选的心理治疗方案,但是对未成年人的研究尚不足。


青少年BPD的家庭治疗尤为重要,家庭关系是BPD的重要病理因素之一,针对家庭开展工作是必要的。但是,BPD家庭开展工作常常比较困难。一个情绪不稳定的少年,往往会有一个情绪不稳定的家庭系统,里面住着情绪也不太稳定的父母。


BPD的预后


很多人对BPD会有误解,包括精神科医生。


我国文化背景下,人格障碍常常不被诊断,非常容易导致过度治疗或者治疗不足。我国基本没有关于BPD的临床研究。


BPD是一个慢性精神疾病,剧烈的症状变化让患者的处境比较艰难。


他们对周围环境敏感,对挫折、拒绝敏感的同时,对细节、感受和资源同样也敏感,这是他们的优势。他们往往在某个领域具有特殊的能力,例如手工、音乐、绘画、设计、电影、写作或学习等的高功能非常容易治愈和代偿他们的痛苦。


BPD的症状缓解较慢,非常容易让医生和家人倦怠,医生和家人的倦态又会加重患者的症状,强化“你们不在乎我、抛弃我”的假设。但是长期的随访研究发现,他们的结局并非如想象的那么糟糕。


一项长达16年的随访研究中,几乎所有BPD患者(99%)都至少有持续2年以上的缓解期,78%的康复期超过8年以上,60%以上的患者在16年内都没有复发,在后10年中,只有6%的患者复发。


在一项针对因其他精神疾病而住院的青少年(11-17岁)患者的调查中,33%符合BPD的诊断(n=187)。在经过住院治疗以后,患者的BPD症状在18个月内显著缓解。研究认为,青少年BPD并没有想象的难治,即使没有接受过专门的BPD治疗,对其他精神病理症状的治疗和管理依然对青少年有效。


与症状相处的过程中,患者自己和家人会逐渐找到一个合适的生存方式,这是人格障碍和其他精神疾病不同的地方。人格障碍是生存方式和想象的割裂,在现实社会活动中会逐渐被修复和塑造。


BPD的治疗尤其需要耐心,患者需要,家长需要,心理医生更需要!


陪着他们放慢脚步一步步重新来过。

石家庄心理专家董利军


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